保险产品开户信息采集表 - 美国国家人寿保险集团

本人信息 (Personal Information)

名字 Name:

性别 Gender:

出生地 City of Birth:

生日 DOB:

电话 Phone Number：

社安号(SSN)：

驾照号(DLN)：

在过去的 12 个月里，您是否以任何形式使用过烟草或尼古丁？

In the past 12 months, have you used tobacco or nicotine in any form?

是 Yes 否 No

美国公民/永久居民（A#）/国籍：

U.S. Citizen/Permanent Resident (A#)/Nationality:

U.S. citizens leave blank, Permanent Residents: A#, Chinese nationals: Passport No.

联系信息 (Contact Information)

家庭住址：

Residential Address:

电子邮箱：

Email Address:

受益人 (Beneficiaries)

当前受益人总比例: 0% (必须为 100%)

现有的人寿保险或年金 (Existing Insurance)

保险公司：

Insurance Company

保单号码：

Policy Number

保单生效日期（月/日/年）：

Effective Date (MM/DD/YYYY)

保单额度：

Policy Limit

健康保险信息 (Health Insurance Information)

家庭医生名字：

Primary Care Physician

最近一次访问的时间：

Date of Most Recent Visit

医院/医生地址：

Clinic/Physician's Address

最近一次访问的原因：

Reason for Most Recent Visit:

常规检查 Routine Check-up

检查结果：

Examination Results

身高（英尺英寸）：

Height (Feet/Inches)

体重(lb)：

Weight (lb)

过去的一年体重的变化：

Weight Change (Past Year)

是否拿过处方药：

Taken prescription medication?

是 Yes 否 No

个人健康情况说明 Personal Health Statement

父母情况 (Parents' Situation)

父亲如果健在，年龄是： / 如果否，死亡年纪和原因：

If father is alive, age is: / If not, age at time of death and cause

母亲如果健在，年龄是： / 如果否，死亡年纪和原因：

If mother is alive, age is: / If not, age at time of death and cause

雇主公司信息 (Employment Information)

雇主的公司名：

Employer's Company Name

公司性质(例如：销售公司、仓储、运输等)：

Type of Company

职位（例如：经理、职员、服务员、美发师等）：

Occupation

年收入：
Annual Income

个人财产拥有总值(包括债券、股票、房产等）：
Total Personal Asset Value (Including bonds, stocks, real estate, etc.)

家庭收入（年）：
Household Income (Annually)

家庭财产拥有总值(包括债券、股票、房产等）：
Total Household Asset Value (Including bonds, stocks, real estate, etc.)

银行信息 (Bank Information)

银行名字：

Bank Name

Routing Number：

Account Number：

保单信息 (Policy Information)

请填写保单的详细信息。

保额 Coverage Amount 请输入保单的保额金额（美元）

保单类型 Policy Type

付款周期 Payment Frequency

每月金额 Monthly Premium 请输入每月保费金额（美元）

扣款时间 Deduction Date

保单附件 Policy Attachment 支持格式：PDF, JPG, PNG, DOC, DOCX（最大10MB）

签名确认 (Signature Confirmation)

请在此处签名以确认上述信息的真实性。

客户签名 Customer Signature

日期 Date